Modulo per la segnalazione di condotte illecite da parte del dipendente pubblico ai sensi dell'art. 54-bis del d.lgs. 165/2001

Dati del segnalante

Nome del segnalante*:	

Cognome del segnalante*:	
Codice Fiscale*:	

Qualifica servizio attuale*:	

Incarico (Ruolo) di servizio attuale*:	
Unità Organizzativa e Sede di servizio attuale*:	
Qualifica servizio all'epoca del fatto segnalato*:	
Incarico (Ruolo) di servizio all'epoca del fatto segnalato*:	
Unità Organizzativa e Sede di servizio all'epoca del fatto*:	
Telefono:	
Email:	

Se la segnalazione è già stata effettuata ad altri soggetti compilare la seguente tabella:

Soggetto

Data della segnalazione

Esito della segnalazione

gg/mm/aaaa

gg/mm/aaaa

gg/mm/aaaa

gg/mm/aaaa

gg/mm/aaaa

Se no, specificare i motivi per cui la segnalazione
non è stata rivolta ad altri soggetti:

Dati e informazioni Segnalazione Condotta Illecita

Ente in cui si è verificato il fatto*:	

Periodo in cui si è verificato il fatto*:	

Data in cui si è verificato il fatto:	
Luogo fisico in cui si è verificato il fatto:	
Soggetto che ha commesso il fatto: Nome, Cognome, Qualifica (possono essere inseriti più nomi)	

Eventuali soggetti privati coinvolti:	

Eventuali imprese coinvolte:	

Modalità con cui è venuto a conoscenza del fatto:	
Eventuali altri soggetti che possono riferire sul fatto (Nome, cognome, qualifica, recapiti)	
Area a cui può essere riferito il fatto:	
- Se 'Altro', specificare	
Settore cui può essere riferito il fatto:	
- Se 'Altro', specificare	

Descrizione del fatto*:

La condotta è illecita perchè:

- Se 'Altro', specificare

Allegare all'email  (oltre al presente modulo) la copia di un documento di riconoscimento del segnalante e l'eventuale documentazione a corredo della denuncia.

Il segnalante è consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 del d.P.R. 445/2000.